Diagnosa Iskemia dan IHD (Ischemic Heart Disease)

Soal Diagnosa Iskemia dan IHD (Ischemic Heart Disease)

Bapak Andi (umur 60 tahun) datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala, nyeri di dada menjalar ke lengan kiri. Rasa nyeri muncul bila digunakan beraktivitas sejak satu bulan terakhir dan terjadi rata-rata dua kali sehari.

Riwayat penyakit:
Tuan RT juga seorang penderita asma dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu Berikut ini adalah hasil pemeriksaan

Tekanan darah : 160 / 95 Heart rate : 88 x per menit
Suhu : 37,6oC RR : 24 x per menit
Kolesterol : 210 mg/dl Trigliserida : 180 mg/dl
Gula darah puasa: 90 mg/dl
Setalah dilakukan pemeriksaan melalui EKG diagnosa dokter adalah IHD.

Diagnosa Iskemia dan IHD (Ischemic Heart Disease)

Pertanyaan:

1. Manakah gejala dan hasil pemeriksaan yang menunjang terhadap diagnosa iskhemia?
2. Bagaimanakan penatalaksanaan kasus tersebut baik untuk mengatasi serangan akut IHD maupun profilaksis? Jelaskan alasan pemilihan obat.Jelaskan mekanisme kerja obat yang digunakan
3. Bagaimana penatalaksanaan hipertensi bapak Andi?
4. Jelaskan monitoring keberhasilan terapinya
5. Informasi apa yang perlu diberikan pada pasien?

Jawaban soal
IHD (Ischemic Heart Disease) penyebab utamanya adalah coronary atherosclerosis. Iskemia adalah kurangnya oksigen dan menurunnya atau tidak ada darah yang mengalir di miokardium yang disebabkan karena penyempitan coronary artery atau obstruksi. Kita review sedikit ya tentang hasil-hasil pemeriksaannya (sambil diliat PSC kita yang edisi data lab klinik ya!):
Tekanan darah : 160 / 95 (hipertensi stage 2)
Suhu : 37,6oC (ini kayaknya normal deh)
Kolesterol : 210 mg/dl (Borderline High/alias normal tinggi)
Gula darah puasa: 90 mg/dl (normal)
Heart rate : 88 x per menit (normal)
RR : 24 x per menit (terjadi kesulitan bernafas karena RR > normal)
Trigliserida : 180 mg/dl (high)

1. Gejala yang menunjang terhadap diagnosis iskemia adalah sakit kepala, nyeri di dada menjalar ke lengan kiri dan neyeri tersebut muncul saat digunakan untuk beraktivitas.

Hasil pemeriksaan yang menunjang diagnosis iskemia adalah RR: 24 x permenit (normal: 12- 15 x per menit), dari kadar kolesterol dalam darah (210 mg/dL) yang masuk kategori nirmal tinggi dapat diduga ada atheriosclerosis (atheriosclerosis faktor resiko IHD). Diagnosis dokter berdasarkan pemeriksaan melalui EKG.

2. a. Penatalaksanaan untuk mengatasi serangan akut IHD: dengan pemberian nitrogliserin sublingual dosisnya 0,4-0,6 mg dengan durasi 10-30 menit.

Alasan pemilihan obat karena terapi nitrat dapat menghentikan serangan angina akut. Nitrogliserin sublingual meringankan nyeri pada sekitar 75% pasien dalam waktu 3 menit dan 15% yang lainnya menjadi bebas nyeri dalam 5 – 15 menit. Nitrogliserin efektif untuk semua jenis angina dan dapat menurunkan venous return to the heart dan menurunkan kerja cardiac yang overload. Dipilih sublingual karena short acting sehingga langsung dapat bekerja dengan onset cepat (yaitu sekitar 1-3 menit).

Mekanisme kerja nitrogliserin: yaitu (a) mendilatasi epicardial coronary arteries dan (b) venodilatasi untuk menurunkan preload dan tekanan pengisian ventriuler. Menurunkan myocardial oxygen demand karena menyebabkan venodilatasi dan dilatasi beberapa arteriolar melalui dua mekanisme yaitu stimulasi produksi cGMP (cGMP maksudnya cyclic Guanosil Monophosphate) dan menghambat sintesis tromboxan.

2. b. Penatalaksanaan untuk profilaksis adalah kombinasi antara nitrogliserin dengan Ca Channel Blocker (Ca Antagonist). Chewable, oral dan transdermal nitrogliserin dapat digunakan untuk profilaksis jangka panjang. Jika digunakan transdermal, untuk menghindari toleransi sebaiknya hanya digunakan saat siang saja dan dilepas saat malam hari sewaktu tidur.

Untuk profilaksis pake nitrogliserin yang long acting + CCB. Long acting nitrat yang diberikan bisa kapsul NTG SR dengan dosis 6,5-9 mg Q 8 jam dengan durasi 4-8 jam. CCB yang digunakan bisa dipilih amlodipin dengan dosis 2,5-10 mg QD Alasan pemilihan obat: nitrogliserin biasanya dikombinasikan dengan CCB dapat digunakan untuk terapi profilaksis. Untuk kombinasi ini, dipilih CCB karena pasien menderita asma.

Seharusnya, obat yang menjadi first line adalah beta blocker. Namun, obat beta blocker dikontraindikasikan untuk pasien yang asma karena dapat menyebabkan bronkokonstriksi. Pemberian long acting nitrat dapat memproteksi terhadap kekambuhan kembali dan merupakan key role pada pencegahan angina. Sedangkan CCB selain sebagai first line selain B-bloker, juga mempunyai kemampuan ganda yaitu mencegah kekambuhan IHD dan menurunkan tekanan darah.

Mekanisma kerja: nitrogliserin (sudah disebutkan di atas). Mekanisme CCB: block channel Ca di otot polos arteril dan menimbulkan relaksasi dan vasodilatasi perifer. Tekanan darah arteri dan frekuensi jantung menurun, begitu pula penggunaan oksigen pada saat mengelurakan tenaga. Selain itu, pemasukkan darah diperbesar karena vasodilatasi myocard.

Penatalaksanaan non farmakologi :

• Dilakukan diet makanan (rendah lemak dan kolesterol), buah, sayuran, kacang-kacangan dan gandum.- Stop merokok (kalo ngrokok).
• Banyak mengkonsumsi antioksidan, asam lemak omega 3 dan minyak ikan.
• Mencegah faktor resiko hipertensi (oleh karena itu, terapi non farmakologis untuk hipertensi, sebagian besar cocok untuk pasien IHD)
• Menghindari stress

3. Penatalaksanaan hipertensi
Dari pemeriksaan telah diketahui bahwa tekanan darah pasien 160/95 (sistol 160, diastole 95). Dari tekanan darah sistolik, pasien mengalami hipertensi stage 2 walaupun tekanan darah diastole masuk rentang stage 1??? Why tetep masuk stage 2? Karena kriteria masuk stage 2 kan tekanan darah sistol 160-179 mmHg DAN/ATAU tekanan diastolic 100-109 mmHg .

a. Terapi Non farmakologi
Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi berat badan untuk individu yang obese atau gemuk; mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium, walaupun ada pasien hipertensi yang tidak sensitif terhadap garam, kebanyakan pasien mengalami penurunaan tekanan darah sistolik dengan pembatasan natrium. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak 30 menit/hari beberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien. Merokok merupakan faktor resiko utama independen untuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yang merokok harus dikonseling berhubungan dengan resiko lain yang dapat diakibatkan oleh merokok.

b. Terapi farmakologi
Untuk terapi hipertensi ini, digunakan CCB. Jadi, obat CCB yang digunakan selain untuk pengobatan profilaksis IHD juga sekaligus buat pengobatan hipertensinya. Berhubung si pasien masih tergolong hipertensi stage 2 tapi awal banget, maka kayaknya cukup dengan monoterapi saja dan belum perlu kombinasi. Kalo liat algoritme terapi untuk hipertensi stage 2, perlu kombinasi dengan diuretik tiazid sebagai obat pertama dan obat yang kedua dipilih salah satu dari ACE inhibitor, ARB (Angiotensin Receptor Blocker), beta blocker atau CCB).

Namun, terapi dengan kombinasi ini bisa dipertimbangkan bila dengan monoterapi gagal mencapai target tekanan darah (140/90). Jadi, initine kalo pasien baru pertama kali banget terdiagnosa hipertensi, cukup satu obat. Tapi setelah jalan dengan satu obat tadi gak mencapai terget, bisa dipertimbangkan untuk kombinasi obat.

Kayaknya pasien hipertensi dengan stage 2 uda perlu kombinasi dech. Slaen itu kan pasien udah 2 tahun punya riwayat hipertensi. Kayaknya perlu ditanyain pasien selama ini pake obat apa untuk ngontrol hipertensinya. Kayaknya kombinasi antara CCB dan ACE-I pada pasien IHD dan hipertensi perlu direkomendasikan.

Obat CCB yang cocok kayaknya golongan dihidropiridon seperti amlodipin (dosis lazim 2,5 – 10 mg 1 x sehari), felodipin (dosis lazim 5 -20 mg 1 x sehari), nifedipin LA (baca: Long Acting; dosis lazim 10 – 40 mg 1 x sehari). Golongan dihidropiridon ini adalah vasodilator yang kuat dari pada nondihidropiridin (diltiazem, verapamil). Golongan nondihidropiridon dapat menurunkan denyut jantung (ini untung kalo pasien menderita tachycardy) tapi berhubung denyut jantung pasien masih kisaran normal kayaknya gak perlu untuk dilambatin. Selaen itu, golongan nondihidropiridon dapat menyebabkan heart block, padahal pasien menderita IHD (bisa-bisa kalo kena heart block beneran).

4. Monitoring keberhasilan terapi.
a. Berkurangnya intensitas dan frekuensi sakit kepala, nyeri di dada menjalar ke lengan kiri. Ini dapat menjadi monitoring keberhasilan terapi karena merupakan gejala IHD dan untuk sakit kepala merupakan gejala hipertensi.

b. Pengukuran RR. Penurunan RR dari pemeriksaan sebelumnya menunjukkan adanya perbaikan. Nilai RR yang lebih besar dari normal menunjukkan bahwa pasien kesulitan bernafas. Kalo Rra normal, berarti tidak terjadi gangguan pasokan oksigen (ingat, IHD salah satunya disebabkan karena menurunnya pasokan oksigen di otot jantung).

c. Pemeriksaan EKG. Alesannya, yang paling deket untuk tau IHD atau tidak, berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan yang telah dilakukan ya cuman pemeriksaan EKG. (alasan ilmiahnya nggak tau)

d. Profil lipid. Kalo bisa yang diperiksa kolesterol, trigliserid dan LDL. Profil lipid dipantau karena hiperlipidemia merupakan faktor resiko untuk IHD dan hipertensi.

e. Tekanan darah. Tekanan darah terus dipantau dengan paling tidak setiap dua minggu sekali cek tekanan darah. Target tekanan darah yang dicapai adalah 140/90.

5. Informasi yang perlu diberikan
a. Cara pemakaian obat
Obat yang kita pilih adalah nitrogliserin, amlodipin dan Gemfibrosil

• Nitrogliserin (maaf teman-teman kami masih bingung dipake brp kali sehari). Saat minum, obat diletakkan di bawah lidah dan tidak boleh dikunyah. Atau kalau pakai transdermal ditempelkan di dada sebelah kiri (dekat jantung). Transdermal hanya digunakan saat siang saja dan dilepas saat malam hari sewaktu tidur. Onset aksi 1-2 menit dan utk menurunkan nyeri onset 3-5 menit. Bila pasien perlu menggunakan lebih dari 1 tablet, maka dapat minum maks 3 tab setelah lebih dari 15 menit. Bila nyeri tidak berkurang setelah 5 menit pemberian dosis pertama nitrogliserin, harus segera hubungi dokter.
• Amlodipin: 5 mg (1 tablet) 1 x sehari
• Gemfibrosil: 2 x sehari, tiap kali minum cukup 1 tablet (per tablet: 600 mg).

b. Cara penyimpanan
Secara umum, ditaruh di tempat yang tidak terkena sinar cahaya matahari langsung, tidak di tempat lembab, jauhkan dari jangkauan anak-anak. Untuk nitrogliserin, obat tetap disimpan dalam wadahnya dan ditutup rapat, obat lain jangan dicampur ke dalam wadah nitrogliserin. Hanya dapat digunakan sampai 6 bulan-1 tahun setelah tempat penyimpanan dibuka. Dan setelah obat dikeluarkan dari botol harus segera digunakan karena efektivitas akan segera berkurang dalam beberapa jam.

c. Jangka waktu pengobatan
Seumur hidup untuk terapi IHD dan hipertensinya. Untuk hiperlipidemianya sampai kolesterol dan trigliserid-nya normal.

d. Aktivitas, makanan dan minuman yang harus dihindari.

• Grape fruit juice
• Hindari mengendarai mesin karena amlodipin dan nitrogliserin dapat menyebabkan mengantuk.
• Selain itu, ditambah dengan terapi non farmakologis yang udah disebutin di atas.
• Perlu juga menghindari faktor pencetus timbulnya asma.

Perlu diinformasikan kepada pasien bahwa nitrogliserin bukan analgesik. Kemudian juga pasien perlu peduli terhadap kemungkinan terjadinya postural hipotensi. Jika lupa minum obat, segera obatnya dimunum. Kalo lupa minum obat tapi mendekati jadwal minum obat selanjutnya maka dosis obat yang terlupa tidak perlu diminum, yang diminum hanya dosis selanjutnya (intinya, kalo lupa gak perlu ndobel minum obat).